生年月日(満24~70歳までがお申し込みいただけます)^※

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(英数小文字混在推奨。簡単なパスワードは登録できません)

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最終学歴(学校名でご記入ください。「大卒・高卒・専門卒」などの省略不可)^※

現在のお勤め先・在学中の場合は学校名称(「会社員」等省略不可。自営業は具体的な内容を記入)^※
お勤め先に在籍確認をするものではございません

現在の年収^※

万円

免許証情報

運転免許証保有区分(二輪)^※

選択してください普通二輪免許大型二輪免許

免許証有効期限^※

年

月

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免許証 表(黒塗り等加工は不可・5MB以下)^※

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免許証 裏(黒塗り等加工は不可・5MB以下)^※

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これまで点数違反で運転免許を失効したことはありますか？病気を理由とした免許の取り消しや更新忘れの場合を除いてお答えください^※

ない

ある

今までの125cc以上二輪MT車でのおおよその総走行距離を教えてください。目安として東京都から箱根まではおよそ80kmです。^※

選択してください1度も公道で走行したことがない〜100km未満100km〜250km未満250km〜500km未満500km〜1000km未満1000km〜3000km未満3000km〜5000km未満5000km以上

現在ご自分でバイクを所有していますか？^※

一度も所有したことがない

過去所有していたが、現在は所有していない(車名を入力)

現在所有している(車名を入力)

緊急連絡先携帯電話番号^※
(ハイフン無し・固定電話は使えません)

緊急連絡先とのご関係^※

選択してください配偶者(事実婚やパートナーシップにおける同居人もこちらを選択できます)父または母兄弟または姉妹子伯父・伯母または叔父・叔母

入力項目に関する何らかの補足事項があればご記入ください

Motobaseを利用する主な目的を教えてください(複数選択可)

将来購入のための練習・試乗

将来購入する予定はないが、乗ってみたいバイクがある

ツーリングするため

通勤・仕事、その他移動のため

その他

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HondaGO

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モトオークレンタルバイク

カワサキプラザ

その他

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